Aanmeldformulier Welzijn op recept - voor zorgverleners

Zorgverleners kunnen mensen met (lichte) psychosomatische/lichamelijke klachten verwijzen naar Welzijn op recept- Meedoen in Zeist. Aanmelden doe je bij voorkeur via VIPLive Samenwerken of door het invullen van onderstaand aanmeldformulier. Dit gebeurt altijd in overleg met de cliënt en er worden géén medische gegevens verstrekt.

Gegevens cliënt

Naam *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Straat + huisnummer *

Postcode

Woonplaats *

Wat is de reden dat je deze persoon aanmeldt voor Welzijn op recept? *

Gegevens zorgverlener

Naam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *